Ανατομία ενός Εγκλήματος

Έχει περάσει ένας χρόνος από το τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα στην κοιλάδα των Τεμπών. Ένας χρόνος εντός του οποίου ελάχιστα άλλαξαν σε σχέση με τις παραμέτρους οι οποίες οδήγησαν σε αυτή την άδικη εκατόμβη νεκρών. Όπως όλα τα δυστυχήματα αυτού του μεγέθους, είναι σπανιότατες οι περιπτώσεις όπου μόνο ένας παράγοντας έχει αιτιώδη σχέση ως προς την συντέλεση του. Ένα χρόνο λοιπόν μετά, θα επιχειρήσω, με την όποια νηφαλιότητα μπορεί να επιτρέψει αυτή η απόσταση από το συμβάν, μια ανάλυση του γεγονότος. Όπως και σε γεγονότα διεθνών σχέσεων τα οποία αρέσκομαι να αναλύω, έτσι και εδώ θα χρησιμοποιήσω την ίδια μεθοδολογία, δηλαδή, θα αναλύσω το συμβάν μέσα από το πρίσμα του ανθρώπινου παράγοντα, το πρίσμα των οργανισμών που εμπλέκονται και το πρίσμα των πολιτειακών και κοινωνικοπολιτικών θεσμών της χώρας μας. 

 

Ξεκινώντας λοιπόν την αφήγηση μας από το ατομικό επίπεδο είναι πλέον λίγο ως πολύ σαφές ότι εκείνο το μοιραίο βράδι της 28^ης Φεβρουαρίου του 2023 έγιναν ή είχαν προηγηθεί, σωρεία αλυσιδωτών ανθρώπινων λαθών. Θα πρέπει να τονισθεί ότι δεν ήταν μόνο ένα το κρίσιμο σφάλμα όπως παραπλανητικά θέλησαν και θέλουν ορισμένοι να πιστέψουμε, αλλά μια αλυσίδα η οποία οδήγησε σε αυτό το αποτέλεσμα. Καταρχήν έχουμε έναν υπάλληλο ο οποίος εκτελεί χρέη σταθμάρχη εκείνο το βράδι. Είναι ένας άνθρωπος μέσης ηλικίας περιορισμένων ακαδημαϊκών προσόντων ο οποίος, έχοντας αρχικά προσληφθεί στον ΟΣΕ με ασαφή ή ανύπαρκτα κριτήρια επιλογής, εν συνεχεία αποκόπηκε από το σιδηροδρομικό αντικείμενο για κάποια χρόνια για να επανέλθει μετά κατόπιν αιτήματος του. Το αίτημα του έγινε δεκτό λόγω λειψανδρίας στο ευρύτερο περιβάλλον του ΟΣΕ και έτσι, παρά το γεγονός ότι δεν πληρούσε τα κριτήρια για εκπαίδευση και πλήρωση θέσης σταθμάρχη, επιλέγει για να κάνει αυτή την εργασία. Παρά το γεγονός ότι κατά την πρακτική του εκπαίδευση η εικόνα η οποία δημιουργήθηκε για την ποιότητα της εργασίας του δεν ήταν η καλύτερη δυνατή, εν τούτοις τοποθετήθηκε σε έναν σιδηροδρομικό σταθμό, αυτόν της Λάρισας, ο οποίος θεωρείται απαιτητικός και χρειάζεται αντίστοιχη εμπειρία από τους σταθμάρχες που υπηρετούν.

 

Της ημέρας όπου έγινε το δυστύχημα είχε προηγηθεί το τριήμερο της Καθαράς Δευτέρας και ο εν λόγω υπάλληλος, ως νεότερος της «επετηρίδας», κλήθηκε να υπηρετήσει τις βραδινές βάρδιες, μάλλον προκειμένου οι αρχαιότεροι τι τάξει σταθμάρχες να λάβουν ρεπό ή ευκολότερες βάρδιες. Την ημέρα του ατυχήματος ο συγκεκριμένος υπάλληλος υπηρετούσε για πέμπτη συνεχόμενη βραδινή βάρδια. Την ώρα άφιξης της αμαξοστοιχίας στον σταθμό της Λάρισας, ο άμεσος προϊστάμενος του απουσίαζε αδικαιολογήτως από την θέση εργασίας του, αφήνοντας τον εν λόγω άπειρο και χαμηλής εμπιστοσύνης υπάλληλο, μόνο του για τον χειρισμό των αμαξοστοιχιών. Μάλιστα αργότερα, ο εν λόγω προϊστάμενος, αντιλαμβανόμενος το βάρος των ευθυνών του προσπάθησε να εξαφανιστεί από το προσκήνιο αναζητώντας δολίως αναρρωτική άδεια από το Νοσοκομείο Βόλου. Η αμαξοστοιχία των Αθηνών είχε καθυστερήσει στην διαδρομή λόγω τεχνικών ζητημάτων στην γραμμή ανόδου. Της άφιξης της είχε προηγηθεί τοπική αμαξοστοιχία για την διευθέτηση της οποίας είχε γίνει χειροκίνητη αλλαγή γραμμής. Ο εν λόγω υπάλληλος αμέλησε να επαναφέρει την κεντρική γραμμή ανόδου στην ορθή της διάταξη προκειμένου η αμαξοστοιχία των Αθηνών να την χρησιμοποιήσει. Ο μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας, είχε ήδη καθυστερήσει σημαντικά στο δρομολόγιο του και, αισθανόμενος πιθανώς χρονικά πιεσμένος, δεν τήρησε την προβλεπόμενη διαδικασία επαλήθευσης της γραμμής κίνησης του τρένου κατά την αναχώρηση. Να σημειωθεί εδώ ότι σε αρκετά θανατηφόρα αεροπορικά δυστυχήματα του παρελθόντος, ένας επαναλαμβανόμενος παράγοντας ο οποίος ανέκυπτε ήταν η παράληψη διαδικασιών ασφαλείας όταν οι πιλότοι αισθάνονταν πιεσμένοι χρονικά. Το πρόβλημα αντιμετωπίστηκε με την εφαρμογή ηλεκτρονικής λίστας ελέγχου (check – list) εντός του μηχανογραφικού συστήματος του αεροσκάφους, οπού πρέπει οπωσδήποτε να επικυρωθούν ορισμένα βήματα πριν το ίδιο το αεροσκάφος επιτρέψει την μετάβαση σε επόμενα. Επίσης, είναι πάγιος κανόνας, όταν ο ένας πιλότος κάνει κάποιο βήμα, ο άλλος πιλότος να επαληθεύει φωναχτά ότι το βήμα αυτό έχει γίνει με ασφάλεια (cross – checking). Στο συγκεκριμένο σιδηροδρομικό δυστύχημα και ο μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας ήταν μόνος του και ο σταθμάρχης το ίδιο. Οι προβλεπόμενοι έλεγχοι ασφαλείας του Κανονισμού Κίνησης δεν τηρήθηκαν από αμφότερες τις πλευρές, μηχανογραφικό δίχτυ ασφαλείας δεν υπήρχε, δεύτερος ανθρώπινος παράγοντας επαλήθευσης από όλες τις πλευρές δεν υπήρχε οπότε είχαμε ένα κρίσιμο (critical) σύστημα ασφάλειας το οποίο δεν είχε πραγματικές δικλείδες ασφαλείας (redundancy).

 

Περνώντας τώρα σε επίπεδο οργανισμών, είναι φανερό ότι οι σιδηροδρομικές μεταφορές στην Ελλάδα αποτελούσαν και αποτελούν, διαχρονικά, τον φτωχό συγγενή και αντιμετωπίζονται αναλόγως. Υπάρχει, στο ευρύτερο περιβάλλον του ΟΣΕ, ελλειμματική και αναξιοκρατική διοίκηση όπου όλες οι ανώτερες θέσεις ευθύνης αντιμετωπίζονται ως κομματικό λάφυρο ανταμοιβής αποτυχημένων πολιτευτών ή λοιπών εξυπηρετήσεων. Υπάρχει αδιαφάνεια, ασάφεια και αλληλεπικαλυπτόμενες αρμοδιότητες, απουσία αξιολόγησης, κινήτρων και επιπτώσεων του προσωπικού και συχνά επιβλαβείς εξωθεσμικές παρεμβάσεις. Αυτά τα φαινόμενα οδήγησαν σε μη ορθολογική χρήση του προσωπικού, σε ανυπαρξία διαύλων επικοινωνίας με αυτό (υπήρχαν μηχανοδηγοί, συνδικαλιστές και μη οι οποίοι και γραπτά προειδοποιούσαν για κραυγαλέες ελλείψεις), σε σπατάλες και ανορθολογική κατανομή πόρων και εν τέλει σε τραγική τεχνολογική υστέρηση του σιδηροδρομικού δικτύου. Οι περισσότεροι από εμάς στεκόμαστε στην περιβόητη σύμβαση «717» περί εγκατάστασης συστημάτων τηλεμετρίας, τηλεδιοίκησης και αυτοματισμών ασφαλείας και στη μη έγκαιρη υλοποίηση αυτής. Πράγματι, η αμαρτωλή αυτή σύμβαση είναι μια μόνο από τις μυριάδες αυτού του τύπου δημοσίων συμβάσεων η οποία ταλαιπωρείται από φωτογραφικές προσκλήσεις, προσυνεννοημένους αναδόχους, μη ρεαλιστικές εκπτώσεις τελικού αναδόχου, εξ’ επίτηδες καθυστερήσεις υλοποίησης, κατατμήσεις του έργου και μη υλοποίηση αυτού σύμφωνα με τις αρχικές προδιαγραφές (μετρό Θεσσαλονίκης κανείς;). Αυτό όμως το οποίο δεν λέει κανείς είναι ότι το περιεχόμενο της σύμβασης «717» είναι ήδη, κατά δεκαετίες, τεχνολογικά ξεπερασμένο από τις εξελίξεις. Παλεύουμε να εγκαταστήσουμε συστήματα τηλεμετρίας, τηλεδιοίκησης και ασφαλείας στο τμήμα Προμαχώνας – Θεσσαλονίκη – Αθήνα, δηλαδή σε μέρος μόνο του σιδηροδρομικού δικτύου, τα οποία, όταν και αν ολοκληρωθούν, θα φέρουν το δίκτυο τεχνολογικά περίπου στα τέλη της δεκαετίας του 90. Ζητήματα τα οποία είναι τεχνολογικά λυμένα σε ανεπτυγμένα σιδηροδρομικά κράτη της Ευρώπης και της Ασίας ήδη από την δεκαετία του 70, ζητήματα τα οποία έχουν αντιμετωπιστεί σε σιδηροδρομικά δίκτυα απείρως πιο πολύπλοκα από το δικό μας, ερχόμαστε εμείς στην Ελλάδα, εν έτη 2024 να συζητάμε για την κάποια στιγμή υλοποίηση τους. Και όχι κύριε Καραμανλή, τα αυτοματοποιημένα συστήματα ασφαλείας δεν τα χειρίζονται άνθρωποι. Είναι αυτοματοποιημένα ακριβώς για να προστατεύουν από περιπτώσεις ανθρώπινου λάθους.

    

Το ασφαλέστερο και αποδοτικότερο μέσο μαζικών μεταφορών επί ξηράς, το μέσο το οποίο εν πολλοίς εκκίνησε την Βιομηχανική Επανάσταση στην Ευρώπη, στην Ελλάδα απαξιώθηκε και ποτέ δεν αγκαλιάστηκε από την κοινωνία και την Ελληνική Πολιτεία. Η ελληνική κοινωνία ποτέ δεν το αποδέχθηκε όντας δέσμια του εναγκαλισμού της με την μικροϊδιοκτήσια. Το ταξί έναντι του λεωφορείου, το φορτηγό και το λεωφορείο έναντι του σιδηροδρόμου, το όχημα έναντι των μέσων μαζικής μεταφοράς. Ο Έλληνας μόνο από ανάγκη θα χρησιμοποιήσει τα μέσα μαζικής μεταφοράς. Αν μπορούσε, δεν θα ξεκολλούσε από το κάθισμα του Ι.Χ. αυτοκινήτου του το οποίο αποτελεί ακόμα για εκείνον σύμβολο κοινωνικής και οικονομικής ανέλιξης. Με τα μέσα μαζικής μεταφοράς δεν υπάρχει ο έλεγχος, πρέπει να συμπλεύσεις μαζί με τους υπόλοιπους επιβάτες, ενώ με το όχημα είσαι το απόλυτο αφεντικό. Και η Ελλάδα, ως γνωστόν αποτελείται από δέκα εκατομμύρια αφεντικά. Όλοι ξέρουν καλύτερα και όλων το συμφέρον είναι ανώτερο από του διπλανού του. Η Ελληνική Πολιτεία δεν θα μπορούσε φυσικά να πράξει διαφορετικά. Ο σιδηρόδρομος εξ’ αρχής αναπτύχθηκε για να υπηρετήσει την μαζική βιομηχανία η οποία στην Ελλάδα ουδέποτε ευδοκίμησε, εκτός όλων των άλλων και γιατί ο Έλληνας εργαζόμενος δεν δέχεται να είναι υπάλληλος αλλά θέλει να είναι μόνο αφεντικό. Οι Έλληνες πολιτικοί, πλην του Τρικούπη ο οποίος μάταια πάσχισε για την έλευση της Βιομηχανικής Επανάστασης στην Ελλάδα, δεν θα μπορούσαν να αγνοήσουν τα «θέλω» των ψηφοφόρων τους. Έτσι, πριμοδοτήθηκε η κατασκευή αυτοκινητοδρόμων έναντι υπερταχείων σιδηροδρομικών δικτύων, θεωρήθηκε το ταξί μέσο μαζικής μεταφοράς και ευνοήθηκαν ποικιλοτρόπως οι ιδιοκτήτες λεωφορείων και φορτηγών. Το επιχείρημα ότι το ορεινό ανάγλυφο της χώρας δεν θα επέτρεπε την κατασκευή εκτενούς σιδηροδρομικού δικτύου το αφήνω ασχολίαστο. Μια επίσκεψη σας στην Ελβετία και την Ιαπωνία, χώρες με κατεξοχήν ορεινό ανάγλυφο θα σας πείσει περί του αντιθέτου και επιπρόσθετα, εφόσον η χώρα μας μπόρεσε τεχνικά να κατασκευάσει ένα έργο όπως η Εγνατία Οδός, τότε σίγουρα θα ήταν εφικτή και η κατασκευή σύγχρονου σιδηροδρομικού δικτύου. Ταυτόχρονα όμως, η Ελληνική Πολιτεία ανέχθηκε και άλλες παθογένειες οι οποίες εμμέσως συντέλεσαν στο εν λόγω ατύχημα όπως για παράδειγμα η ανοχή στις δολιοφθορές και κλοπές σιδηροδρομικού υλικού και μετάλλων και η βέβαιη ατιμωρησία ακόμα και όσων, ελάχιστων, συλλαμβάνονται επί το έργω. Βέβαια, η Ελληνική Πολιτεία ανέχθηκε και ανέχεται φαινόμενα όπως η σύμβαση «717» οπότε είναι μάλλον κάπως δύσκολο να έχει κανείς απαιτήσεις να αναχαιτίσει την μαφία παράνομης εμπορίας μετάλλων.

 

Κλείνοντας, θα ήθελα να αναφερθώ στην πλήρη απουσία κουλτούρας ασφαλείας, όχι μόνο σε ότι αφορά τον ελληνικό σιδηρόδρομο αλλά γενικότερα σε ότι αφορά την ελληνική κοινωνία. Οι Έλληνες στην πλειοψηφία τους απεχθάνονται τους κανόνες και τους νόμους. Αυτοί υφίστανται πάντα για τους άλλους και ποτέ για τους ίδιους. Οι Έλληνες διαχρονικά κατατρέχονται από το σύνδρομο του πολυμήχανου Οδυσσέα, του δαιμόνιου και πονηρού ανθρώπου ο οποίος ευρηματικά επιβιώνει υπό οιεσδήποτε συνθήκες. Χρήσιμο το σύνδρομο αυτό σε φαινόμενα ξένης κατοχής (Οθωμανική, Γερμανική, κλπ.), όχι και τόσο χρήσιμο όταν προσπαθείς να δημιουργήσεις μια οργανωμένη και σύγχρονη κοινωνία. Οι νόμοι, οι διαδικασίες και οι κανονισμοί είναι περιττές και απεχθείς υποχρεώσεις και «ωχ αδερφέ πολύ παράξενος είσαι που θες να εφαρμόζονται και οι κανόνες». Οι οδηγίες είναι «για τους κουτόφραγκους που άμα τους πάρεις το manual από τα χέρια δεν θα ξέρουν τι να κάνουν». Λοιπόν το μοιραίο εκείνο βράδι, όλοι αγνόησαν το όποιο manual όσο απαρχαιωμένο και αν ήταν και όλοι είδαμε τα αποτελέσματα. Έχει τύχει να ζήσω αρκετά χρόνια στο εξωτερικό και δει σε Αγγλοσαξονικές χώρες και θα σας αφηγηθώ τα εξής δύο περιστατικά. Σε άσκηση πυρασφάλειας είναι αδιανόητη πράξη η μη εγκατάλειψη του κτιρίου και η μη τήρηση των προβλεπόμενων. Στην Ελλάδα, όταν χτυπάει ο συναγερμός πυρασφάλειας (εφόσον υπάρχει) η πρώτη αντίδραση είναι «κλείστε το, κάνει θόρυβο, θα μας πάρει τα αυτιά». Στο δημοτικό σχολείο του εξωτερικού όπου πήγαινα, μια φορά έκανα το λάθος και δεν πέρασα από την προβλεπόμενη διάβαση και την επόμενη ημέρα δέχθηκα αυστηρή επίπληξη ενώ έγινε και σχετική δημόσια ανακοίνωση προς όλους τους μαθητές. Γενικότερα όμως, ακριβώς επειδή η πλειοψηφία των Ελλήνων επιθυμεί να πράττει κατά το δοκούν και αν αυτό το «δοκούν» τυγχάνει να παραβιάζει και μερικούς νόμους ή κανόνες αυτό δεν πρέπει να μας εμποδίζει, ψηφίζει και τους πολιτικούς οι οποίοι θα επιτρέπουν ή θα υποθάλπουν αυτές τις συμπεριφορές ανομίας. Η σιωπηρή συμφωνία είναι ότι, οι πολιτικοί θα ανέχονται ή θα εξυπηρετούν τέτοιες συμπεριφορές (βύσματα, βολέματα, τακτοποιήσεις, μικροπαρανομίες, διαγραφή προστίμων, νομιμοποίηση αυθαίρετων, κλπ.) υπό την προϋπόθεση ότι και οι πολίτες – ψηφοφόροι θα ανέχονται τις δικές τους αυθαιρεσίες (σύμβαση «717»). Σε ένα λοιπόν τέτοιο κοινωνικό – πολιτικό περιβάλλον δεν έχω καμιά ψευδαίσθηση προσωπικά ότι πρώτον, θα αποδοθεί πραγματική δικαιοσύνη με απόδοση ευθυνών σε επίπεδο υπουργών για το συμβάν αυτό και δεύτερο, ότι θα υπάρξει έστω και η παραμικρή πρόοδος στο σιδηροδρομικό δίκτυο της χώρας. Δυστυχώς οι εμπειρίες του παρελθόντος έχουν δείξει το αντίθετο και αυτό δεν μου επιτρέπει να είμαι ιδιαίτερα αισιόδοξος.